Aanbevelingen KNGF-richtlijn COPD

NB Het nummer dat is toegekend aan een aanbeveling heeft geen inhoudelijke betekenis. 

Diagnostisch proces

 

1 Meten en kwantificeren van relevante parameters
Zowel voor het nemen van klinische beslissingen als voor de follow-up van de vooruitgang van de patiënt beveelt de werkgroep aan om relevante parameters te meten en te kwantificeren.

Behandeling

 

2 Duurtraining ter verbetering van cardiorespiratoire fitheid (niveau 2 en 4)
Op basis van bovenstaand bewijs en overige overwegingen wordt duurtraining aanbevolen voor patiënten met COPD in alle stadia van de aandoening, die inspanningsgerelateerde beperkingen ondervinden in adl en sociale participatie. Indien sociale en psychologische aspecten van de aandoening een belangrijke impact hebben op de kwaliteit van leven, moeten patiënten worden verwezen naar multidisciplinaire revalidatieprogramma’s.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Cockroft et al., 1981180) en B (McGavin et al., 1977184; Lake et al., 1990182; Booker, 1984179; Jones et al., 1985181 en Troosters et al., 2000133).

 

3 Intervaltraining (niveau 2 en 3)
Op basis van bovenstaand bewijs en overige overwegingen is intervaltraining een alternatief voor duurtraining, vooral voor patiënten die niet in staat zijn om continu te oefenen gedurende een langere tijd.

 

De klinische studies die hierboven werden beschreven, bestudeerden trainingsblokjes van 30 tot 60 seconden op 90 tot 100 procent van de maximale belasting die bereikt werd tijdens een progressieve inspanningstest op een fietsergometer met een verhouding tussen inspanning en rust van 1:2. Er werden ook trainingsblokjes beschreven van 2 tot 3 minuten met een lagere intensiteit (70% van de maximale belasting) met een verhouding tussen inspanning en rust van 2:1.179,201

 

Aangezien geen vergelijkende studies werden uitgevoerd, kan niet worden geconcludeerd dat de ene trainingsvorm beter is dan de andere. Zolang de totale hoeveelheid intervaltraining en duurtraining gelijk is, kan de individuele therapeut het protocol kiezen dat hem het meest geschikt lijkt voor de patiënt.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Puhan et al., 2006194) en B (Coppoolse et al., 1999189; Vogiatzis et al., 2002196 en Vogiatzis et al., 2005191).

 

4 Weerstandstraining (niveau 2 en 3)
Op basis van bovenstaand bewijs en overige overwegingen wordt weerstandstraining ter aanvulling van duur- of intervaltraining aanbevolen bij alle patiënten. De interventie is met name aan te raden bij patiënten met afgenomen spierkracht. Weerstandstraining in combinatie met intervaltraining kan gebruikt worden als trainingsstrategie bij patiënten die ernstig beperkt zijn in het uitvoeren van duurtraining vanwege ventilatoire beperkingen (zie figuur 3).

 

Vanwege het ontbreken van vergelijkende studies wordt aanbevolen om weerstandstraining van zowel de bovenste als de onderste extremiteiten aan te bieden met een intensiteit van minstens 60 tot 80 procent van het 1RM.

 

De werkgroep is van mening dat per spiergroep 2 tot 3 series van 8 tot 12 herhalingen met een trainingsfrequentie van 2 tot 3 keer per week zinvol is.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Bernard et al., 1999204) en B (Clark et al., 2000160; Simpson et al., 1992131; Casaburi et al., 2004208; Ries et al., 1988211; Ortega et al., 2002205; Normandin et al., 2002214; Wurtemberger & Bastian, 2001213; Spruit et al., 2002207 en Mador et al., 2004210).

 

5 Neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) (niveau 2)
NMES wordt aanbevolen bij patiënten met ernstig afgenomen spierkracht die niet kunnen deelnemen aan traditionele fysieke trainingsprogramma’s (zie figuur 3). Het is aannemelijk dat deze NMES leidt tot verbeteringen van de spierkracht en de inspanningscapaciteit.

 

De techniek wordt bovendien over het algemeen goed verdragen, is relatief goedkoop en kan thuis worden uitgevoerd. Verder onderzoek is noodzakelijk om de waarde van NMES te bepalen als toegevoegd element tijdens een traditioneel trainingsprogramma of als alternatieve trainingsstrategie bij patiënten met milde tot matige COPD.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bourjeily-Habr et al. en 2002220; Neder et al., 2002221; Zanotti et al., 2003222 en Vivodtzev et al., 2006223).

 

6 Training van de bovenste extremiteiten (niveau 2 en 3)
Training van de bovenste extremiteiten wordt aanbevolen als additionele trainingsstrategie bij patiënten met een afgenomen spierkracht van de bovenste extremiteiten, die beperkingen ondervinden in hun dagelijkse activiteiten waarbij de armen worden gebruikt.

 

Zoals bij andere vormen van weerstandstraining kunnen functionele effecten enkel verwacht worden bij patiënten die belangrijke beperkingen in adl ervaren die gelinkt zijn aan beperkingen van de spierkracht of het spieruithoudingsvermogen. Tot nog toe is echter geen onderzoek verricht naar de optimale trainingsvorm. In de meeste studies wordt een combinatie van weerstands- en duurtraining gebruikt, met nadruk op de krachtcomponent.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Lake et al., 1990182; Ries et al., 1988211; Bauldoffet al., 1996230; Epstein et al., 1997229; Martinez et al., 1993231 en Holland et al., 2004232).

 

7 Intensiteit van de inspanningstraining (niveau 2 en 3)
Er bestaat geen consensus over het bepalen van de optimale trainingsintensiteit. De meeste centra laten patiënten trainen met het hoogst haalbare percentage (circa 60%) van de maximale belasting.

 

Duurtraining met hoge intensiteit kan worden uitgevoerd bij patiënten die deze intensiteit kunnen verdragen. Anderzijds kan een intervaltrainingsprogramma met hoge intensiteit worden aangeboden om maximale verbetering van de aerobe en anaerobe capaciteit te bereiken.

 

De aanbevelingen van het ACSM voor ouderen kunnen als richtlijn gebruikt worden om de trainingsintensiteit te bepalen. Dit includeert dat de minimumduur van een trainingssessie 20 minuten effectieve training bedraagt.

 

De trainingsbelasting moet geleidelijk hoger worden in de loop van het trainingsprogramma. Vermoeidheidsscores (5-6/10) of kortademigheidscores kunnen gebruikt worden om de trainingsintensiteit steeds aan te passen.7

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Casaburi et al., 1991235; Puente-Maestu et al., 2000236 en Normandin et al., 2000214) en C (Casaburi et al., 1997233; Maltais et al., 199767 en Zacarias et al., 2000234).

 

8 Frequentie van de inspanningstraining (niveau 4)
In afwezigheid van studies die de effecten van programma’s met verschillende trainingsfrequentie vergelijken bij patiënten met COPD, wordt een frequentie van 3 tot 5 keer per week voor duurtraining en 2 tot 3 keer per week voor weerstandstraining geadviseerd.

 

Als de specifieke behandeldoelen bereikt zijn, kunnen de trainingseffecten worden behouden door minstens 1 of 2 keer per week te trainen, op voorwaarde dat de trainingsintensiteit onveranderd blijft.

 

9 Duur van het trainingsprogramma (niveau 1, 2 en 3)
Hoewel sommige resultaten suggereren dat positieve effecten langer behouden kunnen blijven met langer durende programma’s, hebben programma’s van kortere duur (4-7 weken) eveneens geresulteerd in klinisch relevante vooruitgang.

 

Op dit moment is het dan ook niet mogelijk om aanbevelingen te doen betreffende de ideale duur van een revalidatieprogramma. Zowel de karakteristieken van de patiënt, de individuele behandeldoelstellingen als de kostenafweging moeten worden meegewogen bij het bepalen van de geschikte programmaduur.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Griffi ths et al., 2000258; Ries et al., 1995261; Troosters et al., 2000133; Lacasse et al., 200617; Salman et al., 2003254 en Berry et al., 2003255) en B (Guell et al., 2000237 en Green et al., 2001249).

 

10 Supervisie van de training (niveau 3)
Inspanningstraining moet plaatsvinden onder gedeeltelijke of volledige supervisie om optimale fysiologische effecten te waarborgen.

 

Het nut van de combinatie van een gesuperviseerd oefenprogramma met interventies in de thuissituatie gebaseerd op zelfmanagement moet in de toekomst nog onderzocht worden.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Puente-Maestu et al., 2000236).

 

11 Inspiratoire spiertraining (IST) (niveau 1 t/m 4)
In afwezigheid van definitief bewijs wordt aanbevolen om IST toe te voegen aan een respiratoir revalidatieprogramma bij een selectie van patiënten (GOLD II-IV) met uitgesproken inspiratoire spierzwakte, vermoeidheid én klachten van kortademigheid in het dagelijks leven.

 

Bovendien wordt IST aanbevolen als op zichzelf staande behandeling bij gelijksoortige patiënten die vanwege hun comorbiditeit niet kunnen deelnemen aan een revalidatieprogramma. De minimale intensiteit van de training is 30 procent van de maximale inspiratoire monddruk.

 

Expiratoire spiertraining lijkt niets toe te voegen aan de effecten van inspiratoire spiertraining en wordt daarom niet aanbevolen.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Lötters et al., 2002134; Geddes et al., 2005286; Hill et al., 2006289) en B (Scherer et al., 2000285 en Weiner et al., 2003287 en 2003288). 

 

12 Lichaamshouding  (niveau 3)
Een voorovergebogen houding is een effectieve manier om het gevoel van kortademigheid te verminderen bij patiënten met COPD en is bovendien van nut tijdens het wandelen met een rollator.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Sharp et al., 1980290,293; Druz & Sharp, 1982291; O’Neill & McCarthy, 1983292; Banzett et al., 1983294 en Probst et al., 2004295).

 

13 Pursed lips breathing (PLB) (niveau 2 en 3)
Hoewel de bewijsvoering over PLB beperkt is, moet de toepassing ervan worden overwogen bij patiënten met emfyseem die kortademigheid ervaren, bijvoorbeeld bij specifieke inspanning, zoals traplopen. Zowel de klinische ervaringen als de pathofysiologische mechanismen steunen deze stelling.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Tiep et al., 1986296; Spahija et al., 2005301 en Breslin, 1992297) en C (Ingram & Schilder, 1967300; Mueller et al., 1970303; Thoman et al., 1966298; Petty & Guthrie, 1971299 en Bianchi et al., 2004302).

  

14 Trage en diepe ademhaling (niveau 3)
Traag en diep ademen kan overwogen worden bij patiënten met een snelle, oppervlakkige ademhaling. Excessieve ademarbeid moet hierbij echter vermeden worden.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Bellemare & Grassino, 1983305).

 

15 Actieve expiratie (niveau 3)
De toepassing van actieve expiratie in combinatie met PLB kan overwogen worden bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III-IV), zowel in rust als tijdens inspanning.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Reybrouck et al., 1987307) en C (Erpicum et al., 1984308).

 

16 Diafragmaal ademen (niveau 3)
Diafragmaal ademen lijkt geen plaats te hebben in de behandeling van patiënten met matig tot ernstig COPD.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Gosselink et al., 1995312) en C (Sackner et al., 1984309; Grimby et al., 1975311; Willeput et al., 1983313 en Vitacca et al., 1998314).

 

17 Ontspanningsoefeningen (niveau 2)
Ontspanningsoefeningen kunnen overwogen worden bij patiënten met klachten van kortademigheid en angst.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Renfroe, 1988315; Gift et al., 1992317; Tiep et al., 1986296 en Kolaczkowski et al., 1989316).

 

18 Training met zuurstofsuppletie (niveau 1, 2 en 4)
Vanwege de discrepantie tussen de bevindingen van de verschillende studies en het beperkt aantal beschikbare studies is het moeilijk om duidelijke conclusies te trekken. Hierdoor kan het systematisch gebruik van zuurstofsuppletie tijdens training om de trainingseffecten te verbeteren niet worden aanbevolen voor patiënten die niet desatureren tijdens inspanning.

 

Bij patiënten die wel desatureren tijdens inspanning wordt aanbevolen om de zuurstofsaturatie niet te laten dalen onder de 90 procent. Daarom wordt het gebruik van zuurstofsuppletie tijdens training aanbevolen bij patiënten zonder hypoxemie in rust die desatureren (zuurstofsaturatie < 90%) tijdens inspanning.

 

Patiënten met hypoxemie in rust die chronische zuurstoftherapie krijgen, moeten de zuurstoftherapie voortzetten tijdens de training. Waarschijnlijk hebben zij tijdens inspanning meer zuurstof nodig dan in rust, om desaturatie te voorkomen.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Bradley et al., 2007329) en B (Emtner et al., 2003325; Rooyackers et al., 1997326; Garrod et al., 2000327 en Wadell et al., 2001328) en D.

 

19 Training met helium-zuurstofsuppletie (niveau 3)
Het gebruik van een supplement van een gasmengsel met lage densiteit tijdens training wordt bij patiënten met COPD op dit moment niet aanbevolen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Johnson et al., 2002336).

 

20 Niet-invasieve mechanische ventilatie (niveau 2 en 3)
Het beschikbare bewijs in combinatie met de mogelijke belasting van patiënt en therapeut maakt het onmogelijk om het gebruik van ventilatoire ondersteuning tijdens revalidatie aan te bevelen.

 

Grotere prospectieve studies moeten worden uitgevoerd om na te gaan of deze techniek een nuttige bijdrage kan leveren aan een respiratoir revalidatieprogramma.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Van ’t Hul et al., 2006341; Costes et al., 2003339; Hawkins et al., 2002340; Johnson et al., 2002336 en Bianchi et al., 1998342).

 

21 Acute exacerbaties in de loop van het revalidatieprogramma (niveau 3 en 4)
Het wordt aanbevolen om trainingsstrategieën toe te passen die de patiënten de mogelijkheid geven zo snel mogelijk na een acute exacerbatie opnieuw deel te nemen aan een revalidatieprogramma. Interval-, weerstandstraining of NMES kan gebruikt worden om de patiënt onmiddellijk te reactiveren en verdere achteruitgang van de functionele status te voorkomen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Puhan et al., 200590) en D. 

 

22 Hoesten, huffen en autogene drainage (niveau 3)
Aan patiënten met COPD en mucusretentie moet de juiste techniek worden aangeleerd om secreties effectief te verwijderen. Het is de taak van de fysiotherapeut om de gepaste techniek of combinatie van technieken te kiezen op basis van klinische observaties, zoals afgenomen expiratoire spierkracht en het al dan niet optreden van tracheobronchiale collaps. Patiënten moeten worden aangemoedigd om de technieken zelfstandig uit te voeren.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Jones & Bowe, 2000359) en B (Van der Schans et al., 1996363 en Savci et al., 2000364).

 

23 Manuele compressie van borstkas en abdomen (niveau 3)
Manuele compressie tijdens het hoesten of huffen kan overwogen worden bij patiënten met expiratoire spierzwakte.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Sivasothy et al., 2001365).

 

24 Houdingsdrainage (niveau 3)
Houdingsdrainage is een mogelijke aanvullende interventie in de behandeling van mucusretentie.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Fink, 2002369 en Sutton et al., 1983368).

 

25 Inspanning (niveau 2)
COPD-patiënten met verminderde mucusklaring moeten, bovenop andere interventies, gestimuleerd worden om fysiek actief te zijn en inspanningen te leveren om het mucustransport te verbeteren.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Oldenburg et al., 1979372).

 

26 Percussie van de borstkas en vibratie (niveau 4)
Manuele vibratie is geen effectieve techniek om de mucusklaring te verbeteren.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

 

27 Positive expiratory pressure (PEP) (niveau 3)
Er is onvoldoende bewijs dat het gebruik van PEP bij patiënten met COPD ondersteunt. De techniek is mogelijk nuttig bij patiënten met chronische bronchitis (GOLD II-IV) die een excessieve mucusproductie hebben.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 (Christensen et al., 1990386) en B (Bellone et al., 2002387).

 

28 Flutter (niveau 3)
De werking van de Flutter is nog niet uitgebreid bestudeerd bij patiënten met COPD en kan daarom momenteel niet worden aanbevolen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Bellone et al., 2000395).

 

29 Behoud van therapie-effecten/follow-up (niveau 2)
Op basis van de literatuur kan enkel worden aanbevolen om te voorzien in regelmatige follow-up na het beëindigen van een revalidatieprogramma en om alert te zijn tijdens periodes van acute exacerbaties. Deze acute exacerbaties zijn belangrijke triggers voor inactiviteit en resulteren in een achteruitgang van de fysieke conditie bij deze patiënten. De meest haalbare en kosteneffectieve aanpak voor dit soort interventies moet nog worden bepaald in toekomstige studies.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Ries et al., 2003260 en Heppner et al., 2006397).

 

30 Aanmoediging van blijvend veranderde levensstijl (niveau 2)
Naast het aanbieden van therapievormen die de inspanningscapaciteit en de mucusklaring verbeteren, moet de fysiotherapeut ook trachten om de patiënt, vanuit een probleemoplossende aanpak en in samenwerking mét de patiënt, een onafhankelijke actieve levensstijl te laten ontwikkelen na het beëindigen van de revalidatie, bijvoorbeeld door specifieke bezigheden op een structurele manier in hun dag/weekplanning toe te voegen. Korte vragenlijsten of bewegingssensoren kunnen tijdens deze interventies gebruikt worden om de follow-upevaluatie en de zelfmonitoring te vergemakkelijken.

 

Het wordt aanbevolen om de effectieve interventies te baseren op het schema van de 5 A’s om tot gedragsverandering te komen. Regelmatige follow-up moet geregeld worden om het behoud van de gedragsverandering op lange termijn te stimuleren.

 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Atkins et al., 1984406 en De Blok et al., 2006408).

 

31 Patiënteducatie (niveau 4)
Educatie moet een integraal onderdeel zijn van de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met COPD. 

Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.