A.
Inleiding

Deze KNGF-richtljn beschrijft het fysiotherapeutisch en manueeltherapeutisch handelen bij patiënten met pijn in de lage rug. In de Verantwoording en toelichting worden de in de richtlijn gemaakte keuzen met betrekking tot de afbakening van het gezondheidsprobleem, de diagnostiek en de therapie toegelicht en wordt achtergrondinformatie verstrekt ter ondersteuning van de praktijkrichtlijn. De richtlijn is als stroomdiagram samengevat op een kaart. De Nederlands Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) en het KNGF hebben besloten de updates van hun richtlijn over lage rugpijn van beide beroepsgroepen samen te voegen. Met het verschijnen van deze update komen de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage-rugpijn uit 2006 en de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn uit 2005 te vervallen. Een manueel therapeut is tevens fysiotherapeut en beide vakgebieden vertonen een grote mate van overlap. De aanbevelingen in deze richtlijn ten aanzien van diagnostiek en behandeling bij aspecifieke lage rugpijn gelden voor het merendeel zowel voor fysiotherapeuten als manueel therapeuten. Als aanbevelingen specifiek gelden voor manueel therapeuten is dat aangegeven.

A.1
Doelstelling en doelgroep

De KNGF-richtlijn Lage rugpijn is een leidraad voor de diagnostiek en behandeling door de fysiotherapeut en/of manueel therapeut bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. 

A.2
Afbakening van de richtlijn

Lage rugpijn wordt doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke lage rugpijn. In deze richtlijn verwijst de term lage rugpijn naar ‘aspecifieke lage rugpijn’ tenzij anders aangegeven.

  • Aspecifieke lage rugpijn wordt gedefinieerd als rugpijn waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak voor de klachten te vinden is. Dit is het geval bij ongeveer 90% van alle patiënten met lage rugpijn. Bij deze patiënten staat pijn in de lumbosacrale regio op de voorgrond. Ook kan uitstraling in de bil en het bovenbeen optreden. De pijn kan verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en het tillen of verplaatsen van lasten. Er zijn geen algemene ziekteverschijnselen zoals koorts of gewichtsverlies. De pijn kan continu aanwezig zijn of in episoden optreden.
  • Specifieke lage rugpijn wordt onderscheiden in:
    • het lumbosacraal radiculair syndroom: een vorm van specifieke lage rugpijn met radiculaire pijn in 1 been, die al dan niet gepaard gaat met neurologische uitvalsverschijnselen;
    • rugpijn als gevolg van een mogelijk ernstige onderliggende specifieke aandoening, zoals (osteoporotische) wervelfracturen, maligniteiten, spondylitis ankylopoetica, ernstige vormen van kanaalstenose, of ernstige vormen van spondylolisthesis.

A.3
Prognose en beloop

Acute lage rugpijn gaat vaak vanzelf over, hoewel de kans aanwezig is op restklachten of recidieven. Bij meer dan 90% van de mensen leidt rugpijn niet tot werkverzuim. Van de mensen die wel verzuimen, heeft over het algemeen driekwart binnen 4 weken het werk hervat. Bij een kleine groep houden de klachten echter aan, wat kan leiden tot langdurig werkverzuim en geringe kans op volledig herstel.


Normaal beloop van lage rugpijn

Er is sprake van een ‘normaal beloop’ wanneer de activiteiten en participatie in de tijd gradueel toenemen (tot het niveau van voor de klachtenepisode). Vaak zal ook de pijn verminderen. Dit houdt niet in dat de lage rugpijn altijd geheel verdwijnt, maar dat de lage rugpijn het uitvoeren van activiteiten en participatie niet (meer) in de weg staat.

Afwijkend beloop van lage rugpijn

Er is sprake van een ‘afwijkend beloop’ als de beperkingen en participatieproblemen in de tijd niet afnemen, maar gelijk blijven of zelfs toenemen. We spreken van een afwijkend beloop en een vertraagd herstel als er gedurende 3 weken geen duidelijk toename in activiteiten en afname in participatieproblemen is geweest.


A.4
Directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)

Bij iedere patiënt die zich zonder verwijzing (DTF) aanmeldt bij de fysiotherapeut, zal eerst een screening plaatsvinden. Deze screening is bedoeld om na te gaan of fysiotherapeutische behandeling is geïndiceerd. De fysiotherapeut moet zich een beeld vormen van de klachten en symptomen en de eventuele aanwezigheid van rode vlaggen. Rode vlaggen zijn patronen van symptomen of tekenen (waarschuwingssignalen) die kunnen wijzen op min of meer ernstige pathologie, die aanvullende medische diagnostiek vereisen.


Rode vlaggen

Rode vlaggen zijn tekenen of signalen die alleen of in combinatie, wijzen op een mogelijke (ernstige), specifieke oorzaak van de lage rugpijn, waarvoor aanvullende diagnostiek nodig is.

Over de volgende rode vlaggen bestaat consensus:

  • Begin van lage rugpijn na het 50e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of beweging, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde bloedbezinkingssnelheid (BSE) -› maligniteit?
  • Recente fractuur (minder dan 2 jaar geleden),eerdere wervelfractuur, leeftijd boven de 60 jaar, laag lichaamsgewicht (minder dan 60 kg/ BMI minder dan 20 kg/m2),ouder met heupfractuur, langdurig corticosteroïdengebruik, lokae klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom, opvallende lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose -› osteoporotische wervelfractuur?
  • Begin van lage rugpijn voor het 20e levensjaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in voorgeschiedenis, vooral nachtelijke pijn, ochtendstijfheid > 1 uur, minder pijn bij liggen/bewegen/oefenen, goede reactie op NSAID’s, verhoogde BSE › spondylitis ankylopoetica?
  • Ernstige lage rugpijn aansluitend aan een trauma › wervelfractuur?
  • Begin van lage rugpijn voor het 20e levensjaar, palpabel trapje in het verloop van de processi spinosi ter hoogte van L4-L5 -› ernstige vorm van spondylolisthesis?

Als er op basis van de rode vlaggen een patroon te herkennen is dat wijst op een ernstige aandoening of als er juist geen patroon te herkennen valt, moet de therapeut de patiënt hierover informeren en het advies geven om contact op te nemen met de huisarts.

Over de communicatie tussen de fysiotherapeut en de huisarts zijn lokaal afgestemde afspraken mogelijk ten aanzien van de gang van zaken als de fysiotherapeut rode vlaggen constateert.

De diagnostiek en behandeling bij mogelijk ernstige specifieke aandoeningen, alsmede de behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom, vallen buiten het bestek van deze richtlijn.