B.
Diagnostisch proces

Als de patiënt is verwezen door de huisarts of de specialist zal een uitgebreide intake worden gedaan om te beoordelen of er een indicatie bestaat voor fysiotherapie en/of manuele therapie en moeten vanzelfsprekend ook de rode vlaggen worden beoordeeld. Als er op basis van de rode vlaggen een patroon te herkennen is dat wijst op een ernstige aandoening of als er juist geen patroon te herkennen valt, moet de therapeut de patiënt hierover informeren en het advies geven om contact op te nemen met de huisarts. Indien er een behandeling fysiotherapie en/of manuele therapie is geïndiceerd, zal de al uitgevraagde informatie worden aangevuld. Tijdens de anamnese stelt de fysiotherapeut de (aanvullende) vragen die nodig zijn om de gezondheidsproblemen in kaart te brengen die zullen leiden tot formulering van de uiteindelijke hulpvraag.

B.1
Anamnese

Aandachtspunten in de anamnese bij patiënten met lage rugpijn zijn:

  • inventarisatie van de klachten;
  • screening op ‘rode vlaggen’ (paragraaf A.4)
  • inventarisatie van de status presens: ernst en soort klachten (stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten, participatieproblemen);
  • inventarisatie van het begin van de klachten:
    • situatie voordat de klachten begonnen (niveau van activiteiten, mate van participatie);
    • ontstaansmoment en ontstaanswijze van de klachten, de mogelijke invloed van werkomstandigheden;
  • inventarisatie van het beloop van de klachten (normaal of afwijkend):
    • eerdere diagnostiek en behandeling en het resultaat van die behandeling;
    • eerder verkregen informatie (welke informatie; door wie gegeven);
    • aanwezigheid van (psychosociale) herstelbelemmerende factoren (zie tabel 1);
  • inventarisatie van de overige gegevens:
    • nevenaandoeningen;
    • huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen; - sociale anamnese met betrekking tot werk, huisvesting en gezinssituatie;
  • vaststellen van de hulpvraag.

Om de mate van pijn en andere voor de patiënt specifieke klachten in kaart te brengen, worden de Numeric Rating Scale (NRS, 0-10 punten, gemiddelde pijn in de afgelopen 24 uur) en de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK, 0-10 punten) geadviseerd; voor het evalueren van de functionele status de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). Deze meetinstrumenten kunnen tevens dienen als uitgangspunt voor verdere anamnese.

De NRS, PSK en QBPDS moeten zowel aan het begin als aan het eind van de behandelepisode worden afgenomen, de NRS en de PSK kunnen ook tussentijds worden afgenomen, bijvoorbeeld iedere 3 weken.

Bij recidiverende lage rugpijn moet speciale aandacht worden besteed aan de oorzaken die aan het recidiveren van de pijn ten grondslag zouden kunnen liggen (bijvoorbeeld een verandering in (werk)belasting of werkdruk en bewegingsactiviteiten), aan de duur van de pijnepisode zelf en de duur van de pijnvrije episoden. Ook moet worden gevraagd naar het gebruik van ergonomische aanpassingen en de mate van therapietrouw (volgt de patiënt eerder gegeven adviezen op, en zo niet, wat is de reden daar dan van?).

NB. Signalen die duiden op een lumbosacraal radiculair syndroom zijn:

  • radiculaire uitstralende pijn in een been, en
  • pijn in het been die meer op de voorgrond treedt dan de lage rugpijn.

Alhoewel het gebruik van vragenlijsten voor het vaststellen van psychosociale herstelbelemmerende factoren de diagnostiek kan ondersteunen, geeft de richtlijn geen aanbevelingen ten aanzien van specifieke vragenlijsten voor dit doel. Een reden hiervoor is dat afname van sommige vragenlijsten specifieke vaardigheden vereisen en dat niet van alle vragenlijsten de afkappunten duidelijk zijn gedefinieerd.

B.2
Onderzoek

Het doel van het onderzoek (inspectie en lichamelijk onderzoek) is nader onderzoeken van de bevindingen uit de anamnese. Uitgangspunten hierbij zijn de stoornissen, beperkingen in activiteiten (zoals volhouden van de zithouding, een voorwerp oppakken van de grond of het opstaan vanuit een liggende houding etc.), en participatieproblemen die de patiënt tijdens de anamnese naar voren heeft gebracht. Het lichamelijk onderzoek vindt plaats in de aangedane regio, en in de biomechanisch en fysiologisch gerelateerde gewrichten van die regio, waarbij al dan niet uitgebreid aan bod kunnen komen:

  • onderzoek van de gewrichten van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom, het bekken en de heupen, namelijk:
    • beoordeling per bewegingssegment op uitslag, richting, bewegingsweerstand en eindgevoel;
    • beoordeling op consistentie en provocatie van pijn en uitstraling;
  • onderzoek van spieren, namelijk:
    • beoordeling op spierlengte, rekbaarheid, eindgevoel, contractiegevoeligheid, rekgevoeligheid, tonus, coördinatie en kracht;
  • onderzoek van de (paraspinale) huid, namelijk:
    • beoordeling op oppakbaarheid, verschuifbaarheid, plooibaarheid en eindgevoel;
  • uitvoering van activiteiten die beperkt zijn.

Op grond van de resultaten van het lichamelijk onderzoek tracht de therapeut stoornissen in functies te achterhalen die gerelateerd zijn aan de beperkingen in activiteiten en de participatieproblemen. Bij een vermoeden van radiculaire uitstraling op basis van gegevens uit de anamnese gaat de therapeut na of het teken van Lasègue positief is door uitvoering van de Straight leg raising test. Ook onderzoekt hij de spierkracht en bepaalt hij de vinger-vloer-afstand bij vooroverbuigen (positief bij > 25 cm).

B.3
Analyse

Op basis van de anamnese en de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek, maar mogelijk ook al op basis van de anamnese alleen, schat de therapeut in of er sprake is van rode vlaggen die wijzen op mogelijk ernstige pathologie. Bij een vermoeden van ernstige pathologie vanwege de aanwezigheid van een of meerdere rode vlaggen overlegt de therapeut met de huisarts, en/of verwijst de therapeut de patiënt naar de huisarts terug.

Zijn er geen rode vlaggen en ook geen aanwijzingen voor een lumbosacraal radiculair syndroom, dan gaat de therapeut uit van aspecifieke lage rugpijn. Op grond van de anamnese heeft de therapeut het beloop van de pijn en van de beperkingen en participatieproblemen in kaart gebracht en schat de therapeut in of er sprake is van een normaal beloop of van een vertraagd herstel.

Als er naar de inschatting van de therapeut sprake is van een vertraagd herstel, moet worden nagegaan of er factoren zijn die het langer voortbestaan van de rugpijnepisode kunnen verklaren. In tabel 1 zijn de factoren opgenomen waarvan bekend is dat zij het herstel kunnen vertragen.

Op basis van de gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek maakt de therapeut een keuze uit een van de volgende profielen.

Profiel 1

Aspecifieke lage rugpijn met een normaal beloop van het herstel.

Profiel 2

Aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren.

Profiel 3

Aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren.

Tabel 1. Factoren die het herstel van lage rugpijn kunnen vertragen.

aan rugpijn gerelateerde factoren

hoge mate van beperkingen in activiteiten

uitstralende pijn

wijdverbreide pijn

 

individuele factoren

oudere leeftijd

slechte algemene gezondheidstoestand

 

psychosociale factoren

psychologische en psychosociale stress

pijngerelateerde angsten/vermijdingsgedrag

somatisatie

depressieve klachten

 

werkgerelateerde factoren

slechte relaties met collega's

zware fysieke taakeisen