C.
Therapeutisch proces

  

C.1
Fysiotherapeutische/manueeltherapeutische behandeling

Als er sprake is van een indicatie voor fysiotherapie/manuele therapie stelt de therapeut in overleg met de patiënt, en eventueel derden (andere disciplines, relaties van de patiënt), een behandelplan op.

Het profiel dat bij de individuele patiënt van toepassing is, vormt het uitgangspunt van de behandeling en is richtinggevend voor het behandelplan. Het behandelplan bevat:

  • de einddoelen inclusief het tijdpad;
  • de gekozen verrichtingen;
  • de planning van evaluatiemomenten en de wijze van evalueren;
  • het verwachte aantal behandelingen (overschrijding van het verwachtte aantal behandelingen is een reden tot evaluatie en mogelijke bijstelling van het profiel).

C.1.1 Profiel 1 - Normaal beloop

In maximaal 3 behandelingen geeft de therapeut informatie en advies, en kan de patiënt ervaren dat bewegen gunstig is. De therapeut stelt de patiënt gerust en legt uit dat het beloop van de lage rugpijn bij de meeste patiënten gunstig is, maar ook dat de kans groot is dat de pijn na het herstel terugkomt, maar dat dit activiteiten niet in de weg hoeft te staan. Ook legt de therapeut uit dat de pijn in de lage rug niet schadelijk is en dat toename van deze pijn ook niet samengaat met beschadiging van structuren. Kortom, de boodschap is dat (gedoseerde) beweging het herstel bevordert. De therapeut stimuleert de patiënt om zijn activiteiten uit te breiden en adviseert hoe de belasting het beste kan worden opgebouwd. In geval van werkverzuim adviseert de therapeut de patiënt om het werk zo spoedig mogelijk te hervatten, eventueel met een tijdelijke aanpassing van werkzaamheden.


Beleid bij een normaal beloop (profiel 1)

  • Stel gerust.
  • Leg uit dat rugpijn niet ernstig is, vaak vanzelf overgaat, maar wel eens kan terugkomen.
  • Adviseer bij voorkeur geen continue bedrust. Adviseer een bedrust van maximaal 2 dagen als bedrust de enige manier is waarop de patiënt de pijn onder controle kan houden en leg uit dat de bedrust daarna moet worden afgebouwd.
  • Vermijd adviezen die de patiënt aanzetten tot passiviteit en stimuleer een lichamelijk actieve leefstijl.
  • Geef aan dat toename van activiteit niet samengaat met beschadiging van structuren in de rug.
  • Leg uit dat (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten, blijven werken of zo nodig hervatten van werkzaamheden (eventueel met tijdelijke aanpassing van werkzaamheden) het herstel bevordert.
  • Beperk het aantal behandelingen tot maximaal 3 zittingen.


C.1.2 Profiel 2 - Afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren

Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek heeft de thera- peut geconcludeerd dat er geen psychosociale herstelbelemmerende factoren aanwezig zijn.

De patiënt krijgt dezelfde voorlichting en adviezen als de patiënt bij wie het beloop van de rugpijn normaal is. Daarnaast schrijft de therapeut een oefentherapieprogramma voor. Uit onderzoek naar de effectiviteit van dergelijke programma’s is niet duidelijk geworden welk type oefeningen het beste is. Geadviseerd wordt om een oefentherapieprogramma aan te bieden dat aansluit bij de behoefte van de patiënt en bij de expertise en ervaring van de therapeut. De patiënt krijgt het advies om ook thuis te oefenen, het activiteitenniveau uit te breiden en, indien van toepassing, werkzaamheden te hervatten, eventueel met tijdelijke aanpassing van die werkzaamheden.

Bij een vermoeden dat de fysieke belasting van het werk het herstel in de weg staat, moet de therapeut contact opnemen met de bedrijfsarts, de bedrijfsfysiotherapeut of de arbodienst om het beleid in relatie tot de werkhervatting te bespreken.

Als de therapeut vermoedt dat er stoornissen in functies zijn die in verband zouden kunnen staan met het voortduren van de pijnklachten en de beperkingen, zijn eventueel manuele technieken zoals artrogene mobilisaties of eventueel manipulaties (manueel therapeut) aangewezen. Deze technieken zijn ook aangewezen in geval van exacerbaties. Indien een dergelijke behandeling niet binnen de expertise van de therapeut zelf ligt, kan de therapeut voor nader overleg, advies of doorverwijzing contact opnemen met een manueel therapeut. Warmtetherapie en massage zijn aangewezen bij toegenomen spierspanning. Wel is het advies om terughoudend te zijn ten aanzien van passieve behandelvormen, omdat behandeling en begeleiding gericht moeten zijn op zelfredzaamheid van de patiënt. Om dezelfde reden is het advies om terughoudend te zijn ten aanzien van elektrotherapie, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), ultrakortegolf (UKG), ultrageluid en laser, maar ook vanwege gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van deze vormen van fysische therapie in engere zin.


Beleid bij aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop zonder dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren (profiel 2)

  • Vermijd adviezen die de patiënt aanzetten tot passiviteit en stimuleer een lichamelijk actieve leefstijl.
  • Geef aan dat toename van de pijn niet samengaat met beschadiging van structuren in de rug.
  • Stimuleer (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten en blijven werken of het hervatten van werkzaamheden (eventueel met tijdelijke aanpassing van die werkzaamheden).
  • Stel een oefenprogramma op dat aansluit bij de behoefte van de patiënt en de eigen expertise en ervaring als therapeut.
  • Overweeg bij stoornissen in gewrichtsfuncties:
    • artrogene mobilisatie of manipulatie* en/of
    • kortdurende massage of warmtetherapie ter vermindering van de pijn.
  • Vraag bij werkverzuim langer dan 4 weken naar afspraken die zijn gemaakt met de bedrijfsarts en bespreek indien nodig het beleid met deze arts en/of de bedrijfsfysiotherapeut.

* Verwijs hiervoor eventueel door naar een manueel therapeut.


De therapeut evalueert regelmatig zowel de inhoud als het resultaat van de behandeling. In eerste instantie door middel van een gesprek met de patiënt. Indien de behandeling na 3 weken geen effect heeft gehad (in de zin van toename van activiteiten en participatie) neemt de therapeut contact op met de huisarts. Ook vraagt de therapeut, indien van toepassing, naar afspraken die de patiënt heeft gemaakt met de bedrijfsarts en neemt hij zo nodig contact op met deze arts om het verdere beleid te bespreken.

C.1.3 Profiel 3 - Afwijkend beloop met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren

Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel afgenomen vragenlijsten, heeft de therapeut geconcludeerd dat er sprake is van een of meerdere factoren die het herstel belemmeren. De therapeut brengt de patiënt op de hoogte van de bevindingen en geeft uitleg over de ongunstige invloed van deze psychosociale factoren op het herstel. Ook stelt de therapeut de patiënt gerust.

De behandeling van deze patiëntengroep komt in principe overeen met die van patiënten met profiel 1 en 2, maar er zijn accentverschillen: a) voorlichting en advies krijgen meer nadruk, b) mogelijk is de noodzaak tot multidisciplinair overleg c.q. samenwerking groter en c) in het oefentherapieprogramma ligt de nadruk meer op gedragsmatige principes. Sommige patiënten vermijden bij- voorbeeld bewegingen waarvan zij denken dat die ongunstig zijn voor het herstel van de rugpijn of hebben onjuiste ideeën over de oorzaak en de gevolgen van de rugpijn. De therapeut geeft de patiënt dan voorlichting over het feit dat gedoseerd bewegen juist het herstel bevordert. Deze boodschap kan in het oefenprogramma bekrachtigd worden door de patiënt stapsgewijs steeds meer bloot te stellen aan deze ‘gevaarlijke’ bewegingen.

Het verdient aanbeveling om in geval van depressieve gevoelens of somatisatie die niet door de therapeut te beïnvloeden zijn, contact op te nemen met de huisarts, bedrijfsarts en/of psycholoog om het verdere beleid te bepalen. Ook samenwerking met of advies vragen aan een psychosomatisch fysiotherapeut behoort tot de mogelijkheden. Bij een overmatige medische consumptie (overmatig medicijngebruik of ‘shopping’) is overleg met de huisarts zinvol. Als een patiënt zwaar lichamelijk werk verricht, als er sprake is van langdurig ziekteverzuim of wanneer er een arbeidsconflict is, moet de therapeut contact opnemen met de bedrijfsarts of de arbodienst, om: a) beleid te bepalen en b) het beleid zoals geformuleerd in het behandelplan af te stemmen op het beleid van de andere disciplines.

Voor het hervatten of uitbreiden van activiteiten wordt bij voorkeur een tijdcontingent oefenprogramma (‘graded activity’) opgesteld. Tijdcontingent wil zeggen: een stapsgewijze opbouw van de activiteiten op basis van een vooraf afgesproken oefenbelasting en tijdschema, en niet op basis van de pijn. Het doel van een tijdcontingente benadering is de aandacht te verleggen van de pijn naar de activiteiten. De pijn wordt hierbij door de therapeut niet genegeerd of gebagatelliseerd. De therapeut erkent de aanwezigheid van de pijn, maar leert aan de patiënt zich in het functioneren niet door de pijn te laten leiden. Met het toenemen van de activiteiten tijdens de behandeling, moet de patiënt ook in zijn eigen omgeving stapsgewijs meer activiteiten gaan ontplooien. Hiermee vindt overdracht plaats van de behandeleffecten naar het dagelijks leven van de patiënt. Het verdient aanbeveling een dergelijk tijdgebonden oefenprogramma zo mogelijk in te bedden in een bedrijfsgeneeskundige setting wanneer dit van toepassing is. De therapeut kan de oefendoelen dan namelijk koppelen aan stapsgewijs opgebouwde doelen voor werkhervatting. Een dergelijk traject dient vanzelfsprekend plaats te vinden in overleg met de bedrijfsarts of arbodienst. De oefeningen dienen bij voorkeur te lijken op handelingen die de patiënt op het werk verricht en die deze als problematisch ervaart.

De therapeut evalueert de behandeling regelmatig. Daarnaast wordt de invloed van de psychosociale herstelbelemmerende factoren regelmatig besproken, om te achterhalen of daar verandering in is gekomen en/of deze minder invloed hebben gekregen op de rugpijn. Indien de behandeling na 3-6 weken geen effect heeft gehad (in de zin van toename van activiteiten en participatie) neemt de therapeut contact op met de huisarts of bedrijfsarts om het verdere beleid te bespreken.


Beleid bij aspecifieke lage rugpijn met een afwijkend beloop met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren (profiel 3)

  • Adviseer de patiënt te blijven bewegen en informeer hem erover dat bewegen geen kwaad kan en zelfs leidt tot sneller herstel.
  • Benadruk dat de aanwezige psychosociale factoren (depressieve gevoelens, angst voor bewegen, catastroferen etc.) een ongunstige invloed kunnen hebben op het herstel.
  • Adviseer contact op te nemen met de huisarts, bedrijfsarts, en/of psycholoog als ernstige of persisterende psychosociale factoren het herstel belemmeren en bespreek het te volgen beleid.
  • Bespreek het beleid met de bedrijfsarts, de bedrijfs-fysiotherapeut of de arbodienst indien zwaar lichamelijk werk, langer durend ziekteverzuim of een arbeidsconflict het herstel belemmeren of als samenwerking het herstel bespoedigt.
  • Stimuleer (gedoseerde) beweging, opbouw van activiteiten, blijven werken of zo nodig hervatten van werkzaamheden (eventueel met tijdelijke aanpassing van werkzaamheden).
  • Schrijf een tijdcontingent oefenprogramma voor.
  • Probeer in geval van werkverzuim de doelen van het oefenprogramma samen te laten vallen met doelen voor werkhervatting.
  • Neem contact op met de huisarts indien de behandeling na 3-6 weken geen effect heeft gehad (in de zin van toename van activiteiten en participatie) en beëindig de behandeling.

 


 

C.2
Multidisciplinaire behandeling

Wanneer sprake is van lage rugpijn met een afwijkend beloop en vertraagd herstel, wordt in voorkomende gevallen de patiënt behandeld door een multidisciplinair team van hulpverleners. Hierbij valt te denken aan behandelingen in revalidatiecentra of betrokkenheid van een re-integratiebedrijf. De therapeut kan op grote lijnen ook in deze situaties de adviezen van deze richtlijn volgen.

C.3
Stoppen met de behandeling

Wanneer de vooraf afgesproken doelen bereikt zijn, wordt de behandeling afgesloten. Ook als deze doelen niet bereikt zijn, komt er een moment dat de behandeling wordt afgesloten. Wanneer er bijvoorbeeld gedurende 3-6 weken geen vooruitgang wordt geboekt, is het niet zinvol de behandeling te continueren. De kans dat er hierna vooruitgang optreedt, is gering. Dit wordt ook als zodanig met de patiënt besproken vóór de laatste behandeling. Tijdens de laatste behandeling wordt het verloop van de behandeling geëvalueerd, mede aan de hand van de afgenomen meet-instrumenten.

De therapeut geeft ter afsluiting de volgende informatie aan de patiënt mee:

  • Het is raadzaam lichamelijk actief te blijven of te worden (bijvoorbeeld door lid te worden van een sportvereniging), ook bij eventuele restpijn.
  • Lichamelijke activiteit bevordert de fitheid en het herstel en leidt niet tot een verhoogde kans op terugkeer van de rugpijn.
  • De kans is aanwezig dat de rugpijn terugkomt, maar dit hoeft, afgezien van het feit dat de pijn vervelend is, een actieve leefstijl en werken niet in de weg te staan.

C.4
Verslaglegging en verslaggeving

Verslaglegging vindt gedurende het gehele behandelproces plaats volgens de stappen van het methodisch handelen zoals beschreven in de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging uit 2011. Afwijken van de richtlijn en de reden daarvoor dient te worden vastgelegd, evenals contra-indicaties voor verdere fysiotherapeutische/manueeltherapeutische behandeling.

Bij beëindiging van de behandeling moet de huisarts en, indien de patiënt werd verwezen door de specialist, ook deze specialist, worden geïnformeerd over het behandelresultaat. Indien van toepassing worden gegevens over nazorg (monitoring) gerapporteerd. Ook indien er sprake was van DTF moet verslag worden gedaan aan de huisarts.